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A l'attention des médecins conventionnés uniquement
Pour obtenir une carte d'établissement, merci de compléter et valider le formulaire ci-dessous.
Une semaine après avoir rempli le formulaire, merci de prendre rendez-vous au 03 20 44 50 22.
Le jour du rendez-vous, merci de vous munir de votre carte d’identité (même périmée) ainsi que d’une photocopie recto/verso de cette dernière.
Informations
* Civilité : Mademoiselle Madame Monsieur
* Nom patronymique :
Nom marital :
Choix du nom d'usage : Nom patronymique Nom marital
* Prénom :
* Fonction :
* Etablissement :
Autres :
* Etablissement d'origine :
* N° de téléphone :
* Nom et prénom de votre cadre, interlocuteur privilégié au sein du CHRU de Lille :
Fonctionnalités de la carte : Accès selfs
Accès parking
Accès informatique

NB : Les champs précédés d'un * sont obligatoires.